Contoh Surat Permohonan Obat ke Puskesmas
Berikut adalah contoh surat permohonan obat ke puskesmas yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
di [Lokasi Puskesmas]
Perihal: Permohonan Obat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap]
Alamat : [Alamat Lengkap]
Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini mengajukan permohonan obat untuk [Sebutkan Nama Penyakit atau Keluhan].
Adapun obat yang dibutuhkan adalah:
- [Nama Obat 1]
- [Nama Obat 2]
- [Nama Obat 3]
Lampiran:
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Dokter
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Tanggal]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam kurung dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menyertakan informasi tambahan seperti riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.
- Sebaiknya konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter di Puskesmas terkait keluhan Anda.
Semoga contoh surat ini bermanfaat dan membantu Anda dalam mengajukan permohonan obat ke Puskesmas.
