Contoh Surat Permohonan Pemeriksaan Kesehatan ke Puskesmas
Berikut adalah contoh surat permohonan pemeriksaan kesehatan ke puskesmas:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Puskesmas
[Nama Puskesmas]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap]
Jenis Kelamin : [L/P]
Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
Pekerjaan : [Pekerjaan]
Alamat : [Alamat Lengkap]
No. Telepon : [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan pemeriksaan kesehatan di Puskesmas [Nama Puskesmas]. Permohonan ini saya ajukan karena [Alasan Permohonan Pemeriksaan Kesehatan].
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon Bapak/Ibu Kepala Puskesmas dapat memberikan izin kepada saya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan].
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan contoh surat permohonan ini dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menyertakan informasi yang lengkap dan akurat.
- Anda bisa menambahkan informasi tambahan seperti jenis pemeriksaan yang ingin dilakukan.
- Sertakan nomor telepon untuk memudahkan pihak Puskesmas menghubungi Anda.
- Jangan lupa untuk menandatangani surat permohonan.
Tips:
- Datanglah ke Puskesmas untuk berkonsultasi dengan petugas mengenai jenis pemeriksaan kesehatan yang Anda butuhkan.
- Tanyakan prosedur dan persyaratan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di Puskesmas.
- Pastikan Anda membawa kartu identitas dan dokumen pendukung lainnya (jika diperlukan).
Semoga contoh surat permohonan ini dapat membantu Anda.
