Contoh Surat Pernyataan Beda Nama Ayah Kandung
Surat pernyataan beda nama ayah kandung diperlukan dalam beberapa situasi, seperti saat mengurus akta kelahiran, kartu keluarga, atau dokumen resmi lainnya. Hal ini terjadi karena terdapat perbedaan nama ayah yang tercantum dalam dokumen kependudukan dengan nama ayah yang sebenarnya. Berikut adalah contoh surat pernyataan beda nama ayah kandung yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah anak kandung dari Bapak [Nama Ayah Kandung] dan Ibu [Nama Ibu Kandung].
- Dalam [Dokumen yang dimaksud (misalnya: Akta Kelahiran)] yang tercantum [Nama Ayah yang tercantum dalam dokumen] sebagai ayah kandung saya, **sedangkan nama ayah kandung saya yang sebenarnya adalah [Nama Ayah Kandung].
- Perbedaan nama tersebut terjadi karena [Alasan perbedaan nama (misalnya: kesalahan pencatatan, perpisahan orang tua, dll.)].
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini dan siap menerima konsekuensi hukum jika pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan ini sesuai dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menuliskan informasi dengan jelas dan lengkap.
- Anda dapat meminta bantuan kepada pihak terkait seperti kelurahan atau kecamatan untuk pembuatan surat pernyataan ini.
Penting untuk Diperhatikan
- Surat pernyataan beda nama ayah kandung umumnya dilengkapi dengan Surat Keterangan dari pihak berwenang (misalnya: kelurahan, kecamatan, atau desa) untuk memperkuat keabsahan pernyataan.
- Anda perlu menyiapkan dokumen pendukung seperti akta kelahiran, kartu keluarga, dan surat keterangan dari pihak terkait untuk memperkuat klaim Anda.
- Hubungi pihak terkait untuk informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur pengurusan dokumen kependudukan.
Semoga contoh surat pernyataan ini dapat membantu Anda dalam menyelesaikan permasalahan yang Anda hadapi.
