Contoh Surat Pernyataan Bermaterai Tidak Memiliki Hubungan Keluarga
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................... NIK : ...................................... Tempat/Tanggal Lahir : ...................................... Alamat : ...................................... Pekerjaan : ......................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
**Saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan ** [Nama Pihak Terkait] **yang tercantum dalam ** [Dokumen/Instansi Terkait] **dengan nomor ** [Nomor Dokumen/Instansi Terkait] .
Hubungan keluarga yang dimaksud adalah [Contoh: hubungan darah seperti ayah, ibu, anak, saudara kandung, saudara tiri, paman, bibi, keponakan, cucu, kakek, nenek, buyut, dan seterusnya atau hubungan perkawinan seperti suami, istri, mertua, ipar, dan seterusnya]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] , [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
Keterangan:
- [Nama Pihak Terkait] : Ganti dengan nama pihak terkait yang dimaksud.
- [Dokumen/Instansi Terkait] : Ganti dengan nama dokumen atau instansi terkait.
- [Nomor Dokumen/Instansi Terkait] : Ganti dengan nomor dokumen atau instansi terkait.
- [Contoh: hubungan darah seperti ayah, ibu, anak, saudara kandung, saudara tiri, paman, bibi, keponakan, cucu, kakek, nenek, buyut, dan seterusnya atau hubungan perkawinan seperti suami, istri, mertua, ipar, dan seterusnya] : Ganti dengan jenis hubungan keluarga yang dimaksud.
Catatan:
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat di atas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Pastikan informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan benar dan akurat.
- Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti persyaratan dalam suatu proses seleksi, pengurusan dokumen, atau kepentingan lainnya.
Contoh Kasus:
- Anda ingin mengikuti seleksi pekerjaan di suatu perusahaan, namun ada persyaratan bahwa pelamar tidak boleh memiliki hubungan keluarga dengan karyawan perusahaan tersebut.
- Anda ingin mengajukan permohonan bantuan sosial, namun ada persyaratan bahwa pemohon tidak boleh memiliki hubungan keluarga dengan pejabat negara.
Dalam kedua kasus tersebut, Anda dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk menyatakan bahwa Anda tidak memiliki hubungan keluarga dengan pihak yang dimaksud.
