Contoh Surat Pernyataan Beda Nama Orang Tua
Surat Pernyataan Beda Nama Orang Tua umumnya digunakan untuk menjelaskan perbedaan nama orang tua pada dokumen resmi seperti KTP, Akta Kelahiran, atau dokumen lainnya.
Berikut contoh Surat Pernyataan Beda Nama Orang Tua:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- [Nama Lengkap] adalah anak kandung dari:
- Ayah: [Nama Ayah]
- Ibu: [Nama Ibu]
- Nama orang tua saya pada [Dokumen] tertulis [Nama Ayah pada Dokumen] dan [Nama Ibu pada Dokumen].
- Perbedaan nama orang tua pada [Dokumen] dan pernyataan ini disebabkan oleh [Alasan Perbedaan Nama]
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Keterangan:
- Silakan isi bagian yang diapit tanda kurung siku (
[]) dengan data Anda. - Anda dapat menambahkan poin lain pada surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan surat pernyataan di atas dicantumkan dengan jelas dan benar.
- Sertakan juga fotokopi dokumen yang terkait dengan perbedaan nama orang tua tersebut.
- Anda dapat meminta pengesahan surat pernyataan ini di kantor kelurahan/desa setempat.
Catatan:
Surat pernyataan ini hanya contoh. Anda dapat memodifikasinya sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda. Konsultasikan dengan pihak yang membutuhkan surat pernyataan ini untuk memastikan format dan isi yang sesuai.
