Contoh Surat Pernyataan Berita Acara
Surat pernyataan berita acara merupakan dokumen penting yang digunakan untuk mencatat dan mengklarifikasi suatu kejadian atau peristiwa. Dokumen ini biasanya dibuat untuk keperluan hukum, administrasi, atau sebagai bukti otentik atas suatu kejadian.
Berikut ini contoh surat pernyataan berita acara untuk beberapa keperluan:
Contoh Surat Pernyataan Berita Acara Kehilangan Barang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-Laki/Perempuan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Identitas : [Nomor Identitas]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya kehilangan [Nama Barang] dengan [Merk/Tipe] [Warna/Keterangan] pada tanggal [Tanggal Kejadian] di [Tempat Kehilangan].
- Kehilangan tersebut terjadi [Jelaskan kronologi kejadian kehilangan].
- Saya tidak mengetahui siapa pelaku kehilangan barang tersebut.
- Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan] [Nama Lengkap]
Contoh Surat Pernyataan Berita Acara Pembayaran
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-Laki/Perempuan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Identitas : [Nomor Identitas]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah menerima pembayaran dari [Nama Pembayar] atas [Nama Barang/Jasa] dengan total [Jumlah Pembayaran] pada tanggal [Tanggal Pembayaran].
- Pembayaran tersebut telah saya terima sepenuhnya dan dalam kondisi baik.
- Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan] [Nama Lengkap]
Contoh Surat Pernyataan Berita Acara Serah Terima Barang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-Laki/Perempuan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Identitas : [Nomor Identitas]
Sebagai [Jabatan] dari [Nama Perusahaan] dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah menyerahkan [Nama Barang] dengan [Merk/Tipe] [Warna/Keterangan] kepada [Nama Penerima] pada tanggal [Tanggal Serah Terima].
- Barang tersebut telah diterima dalam kondisi baik dan sesuai dengan yang tercantum dalam [Dokumen/Surat Serah Terima].
- Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan] [Nama Lengkap]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh-contoh surat pernyataan berita acara di atas sesuai dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Pastikan untuk melengkapi semua data dan informasi yang diperlukan dengan jelas dan benar.
- Anda juga dapat menyertakan saksi dalam pembuatan surat pernyataan berita acara untuk menambah kredibilitas dokumen.
- Disarankan untuk membuat surat pernyataan berita acara dalam rangkap dua, satu untuk masing-masing pihak yang terkait.
