Contoh Surat Pernyataan Buta Warna
Berikut contoh surat pernyataan buta warna yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Pernyataan Buta Warna
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................... Tempat Tanggal Lahir : .................................... Jenis Kelamin : .................................... Agama : .................................... Pekerjaan : .................................... Alamat : ....................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah seorang [sebutkan jenis buta warna] yang dibuktikan dengan [sebutkan sumber bukti, misal: surat keterangan dokter]
- Saya memahami bahwa [sebutkan konsekuensi dari buta warna dalam konteks yang dimaksud, misal: tidak dapat mengikuti seleksi penerimaan calon anggota TNI]
- Saya bertanggung jawab penuh atas [sebutkan konsekuensi dari buta warna dalam konteks yang dimaksud, misal: tidak dapat mengikuti seleksi penerimaan calon anggota TNI]
- Saya tidak akan mengajukan keberatan atas [sebutkan konsekuensi dari buta warna dalam konteks yang dimaksud, misal: tidak dapat mengikuti seleksi penerimaan calon anggota TNI]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Ganti bagian yang bertanda [ ] dengan informasi yang sesuai.
- Sesuaikan isi surat dengan kebutuhan dan konteks Anda.
- Pastikan surat pernyataan di atas ditandatangani dan diberi materai.
Saran:
- Konsultasikan dengan dokter spesialis mata untuk mendapatkan diagnosa dan surat keterangan resmi mengenai kondisi buta warna Anda.
- Pastikan Anda memahami konsekuensi dari buta warna dalam konteks yang dimaksud.
- Siapkan dokumen pendukung yang diperlukan, seperti surat keterangan dokter atau hasil pemeriksaan buta warna.
Semoga contoh surat pernyataan buta warna ini dapat membantu Anda.
