Contoh Surat Pernyataan Ganti Nama
Surat pernyataan ganti nama adalah dokumen penting yang digunakan untuk menyatakan niat seseorang dalam mengganti nama. Surat ini umumnya digunakan sebagai syarat dalam proses penggantian nama di berbagai instansi, seperti Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil), perbankan, dan instansi lainnya.
Berikut adalah contoh surat pernyataan ganti nama:
SURAT PERNYATAAN GANTI NAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat lahir], [Tanggal lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat lengkap] Nomor KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya mengajukan permohonan penggantian nama dari [Nama lama] menjadi [Nama baru].
- Alasan pergantian nama adalah [Alasan pergantian nama, contoh: alasan pribadi, mengikuti nama suami/istri, alasan spiritual, dll.].
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari pergantian nama ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
Yang menyatakan,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Nama lengkap: Sebutkan nama lengkap sesuai dengan identitas yang tertera di KTP.
- Alasan pergantian nama: Sebutkan alasan yang jelas dan spesifik.
- Tempat dan tanggal: Sesuaikan dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
- Tanda tangan: Tanda tangan harus dibubuhi nama lengkap yang menyatakan.
Penting:
- Surat pernyataan ini harus dibuat dengan tinta hitam dan di atas kertas bermaterai.
- Pastikan surat pernyataan ini dilampirkan dalam dokumen permohonan penggantian nama yang diajukan.
- Konsultasikan dengan pihak terkait (Disdukcapil, notaris, dll.) untuk memastikan persyaratan yang diperlukan.
Contoh Alasan Pergantian Nama:
- Alasan Pribadi: Nama yang lama tidak disukai, nama terlalu panjang, atau alasan lainnya.
- Alasan Spiritual: Ingin mengikuti nama yang lebih sesuai dengan ajaran agama.
- Alasan Pernikahan: Mengganti nama menjadi nama suami/istri atau menggabungkan nama.
Semoga contoh surat pernyataan ganti nama ini bermanfaat.
