Contoh Surat Pernyataan Ganti Nama KTP
Berikut adalah contoh surat pernyataan ganti nama yang dapat Anda gunakan untuk mengganti nama pada Kartu Tanda Penduduk (KTP):
SURAT PERNYATAAN GANTI NAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Tempat dan Tanggal Lahir: [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin] Agama: [Agama] Pekerjaan: [Pekerjaan] Alamat: [Alamat Lengkap] Nomor KTP: [Nomor KTP Lama]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan nomor [Nomor KTP Lama] atas nama [Nama Lama].
- Sejak [Tanggal] saya ingin mengganti nama saya menjadi [Nama Baru].
- Pergantian nama ini dikarenakan [Alasan Pergantian Nama].
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini dan bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku jika pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Alasan Pergantian Nama: Silahkan isi dengan alasan yang sebenarnya, seperti:
- Pernikahan
- Perceraian
- Alasan agama
- Alasan pribadi
- Kesalahan penulisan nama di KTP lama
- Tanda Tangan: Pastikan Anda menandatangani surat pernyataan ini dengan tinta berwarna hitam.
- Stempel: Jika diperlukan, Anda dapat menambahkan stempel pada surat pernyataan ini.
- Lampiran: Anda juga perlu melampirkan dokumen pendukung yang relevan dengan alasan pergantian nama Anda. Misalnya:
- Akta Pernikahan
- Akta Cerai
- Surat Keterangan dari Lembaga Agama
- Surat Keterangan dari Orang Tua
Penting:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan mungkin perlu disesuaikan dengan kebutuhan Anda.
- Sebaiknya Anda berkonsultasi dengan petugas di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) setempat untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat dan lengkap tentang persyaratan pergantian nama KTP.
