Contoh Surat Pernyataan Ganti Nama Anak
Berikut adalah contoh surat pernyataan ganti nama anak yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................. NIK : .............................. Alamat : .............................. Sebagai [Hubungan dengan Anak] dari anak bernama:
Nama : .............................. Tempat, Tanggal Lahir : .............................. Jenis Kelamin : .............................. Agama : .............................. Kewarganegaraan : ..............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Bahwa nama anak saya yang tersebut di atas, selama ini menggunakan nama [Nama Lama]
- [Alasan Ganti Nama]
- Sehubungan dengan hal tersebut, saya [Nama Orang Tua] mengajukan permohonan perubahan nama anak saya dari [Nama Lama] menjadi [Nama Baru].
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan data yang saya cantumkan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- [Hubungan dengan Anak] : Anda bisa mengganti dengan ayah kandung, ibu kandung, wali, atau pengasuh.
- [Alasan Ganti Nama] : Silahkan Anda ganti dengan alasan yang sesuai, contohnya:
- Nama yang digunakan sebelumnya mengandung arti yang tidak baik.
- Nama yang digunakan sebelumnya sulit diucapkan.
- Nama yang digunakan sebelumnya memiliki arti yang sama dengan nama orang lain di lingkungan keluarga.
- Ada kesalahan penulisan dalam akta kelahiran anak.
- [Nama Lama] : Ganti dengan nama anak yang ingin diubah.
- [Nama Baru] : Ganti dengan nama baru yang ingin digunakan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
- Surat pernyataan ini hanya sebagai lampiran dari permohonan perubahan nama anak.
- Anda perlu melampirkan dokumen pendukung lainnya seperti:
- Akta kelahiran anak.
- Kartu keluarga.
- Surat keterangan dari RT/RW.
- Surat keterangan dari kelurahan.
- Anda perlu mengajukan permohonan perubahan nama anak ke instansi terkait (misalnya: Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil).
- Prosedur dan persyaratan untuk perubahan nama anak dapat berbeda-beda di setiap daerah.
Semoga contoh surat pernyataan ini dapat membantu Anda!
