Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan kehilangan kartu BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor Induk Kependudukan] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan dengan nomor [Nomor Kartu BPJS Kesehatan] pada tanggal [Tanggal Kehilangan] di [Lokasi Kehilangan].
- Saya telah berusaha mencari kartu BPJS Kesehatan tersebut, namun hingga saat ini belum ditemukan.
- Saya bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul akibat kehilangan kartu BPJS Kesehatan tersebut.
- Saya bersedia untuk mengurus pembuatan kartu BPJS Kesehatan yang baru.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
**[Nama Kota], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat pernyataan ini dengan situasi dan kondisi Anda.
- Setelah membuat surat pernyataan, Anda perlu membawa surat tersebut ke kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk mengurus pembuatan kartu BPJS Kesehatan yang baru.
- Anda juga perlu membawa dokumen pendukung seperti fotokopi KTP dan KK.
Semoga informasi ini bermanfaat!
