Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Kartu KIS
Surat Pernyataan Kehilangan Kartu KIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nomor Induk Kependudukan : Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan Kartu KIS dengan nomor: [Nomor Kartu KIS] pada [Tanggal Kehilangan] di [Lokasi Kehilangan].
Saya bertanggung jawab penuh atas kehilangan kartu tersebut dan bersedia untuk mengganti kartu yang hilang. Saya juga bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penggantian kartu KIS yang hilang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Kota/Kabupaten], [Tanggal]
[Nama Tertanda Tangan]
[Tanda Tangan]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Sertakan informasi yang relevan dan spesifik mengenai kehilangan kartu KIS Anda.
- Anda perlu menyertakan surat pernyataan ini saat mengajukan permohonan penggantian kartu KIS.
Berikut langkah-langkah yang perlu dilakukan setelah kehilangan Kartu KIS:
- Lapor ke pihak terkait:
- Segera laporkan kehilangan kartu KIS Anda ke Dinas Kesehatan setempat atau kantor BPJS Kesehatan terdekat.
- Anda juga bisa melapor melalui call center BPJS Kesehatan di 1500-400.
- Buat surat pernyataan kehilangan:
- Buat surat pernyataan kehilangan yang ditandatangani oleh Anda.
- Ajukan permohonan penggantian kartu KIS:
- Lengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penggantian kartu KIS.
- Sertakan surat pernyataan kehilangan dan dokumen pendukung lainnya.
- Tunggu proses penggantian:
- Proses penggantian kartu KIS biasanya memakan waktu beberapa hari kerja.
- Anda akan mendapat informasi lebih lanjut mengenai proses penggantian dari pihak BPJS Kesehatan.
Tips:
- Simpan dengan baik salinan kartu KIS Anda.
- Catat nomor kartu KIS Anda di tempat yang aman.
- Waspadai pencurian dan kehilangan kartu KIS.
Semoga informasi ini bermanfaat!
