Contoh Surat Pernyataan Keluar dari PBI
Berikut adalah contoh surat pernyataan keluar dari Program Bantuan Iuran (PBI):
Kepada Yth.
[Nama Dinas/Lembaga yang Berwenang]
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Menyatakan bahwa:
- Saya adalah peserta Program Bantuan Iuran (PBI) dengan nomor kartu [Nomor Kartu PBI].
- Saya mengajukan permohonan keluar dari program PBI [Sebutkan alasan keluar dari program]
- Saya memahami bahwa dengan keluar dari program PBI, saya tidak lagi mendapatkan bantuan iuran untuk BPJS Kesehatan.
- Saya bertanggung jawab atas biaya iuran BPJS Kesehatan saya sendiri ke depannya.
- Saya akan segera mengurus perubahan status kepesertaan BPJS Kesehatan saya menjadi mandiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Tanggal]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang diapit kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan poin lain yang sesuai dengan alasan keluar dari program.
- Surat pernyataan ini perlu ditandatangani dan dilampirkan kepada pihak terkait, seperti kantor Dinas Sosial atau BPJS Kesehatan.
Informasi Tambahan:
- Alur keluar dari program PBI dapat berbeda-beda tergantung pada daerah dan peraturan yang berlaku.
- Anda disarankan untuk menghubungi kantor Dinas Sosial setempat atau BPJS Kesehatan untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap tentang alur keluar dari program PBI.
- Pastikan Anda memahami konsekuensi dari keluar dari program PBI, termasuk kewajiban untuk membayar iuran BPJS Kesehatan sendiri.
Semoga contoh surat pernyataan ini membantu!
