Contoh Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS
Berikut adalah contoh surat pernyataan keluar dari PBI BPJS yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
- [Keterangan mengenai status keikutsertaan dalam PBI, misal: Saya merupakan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan]
- [Alasan keluar dari PBI BPJS Kesehatan, misal: Sudah memiliki pekerjaan tetap dengan penghasilan di atas UMR]
- [Keterangan mengenai kesediaan untuk membayar iuran BPJS Kesehatan secara mandiri, jika memang diperlukan]
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya menyatakan bahwa saya [menyerahkan/melepaskan] hak saya sebagai peserta PBI BPJS Kesehatan terhitung sejak tanggal [Tanggal] dan bersedia untuk [melakukan/tidak melakukan] pembayaran iuran BPJS Kesehatan secara mandiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan kondisi dan alasan Anda keluar dari PBI BPJS.
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat di atas kertas bermeterai.
- Anda dapat menyerahkan surat pernyataan ini kepada kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk diproses.
Penting untuk diketahui:
- Keluar dari PBI BPJS Kesehatan dapat menyebabkan Anda kehilangan hak untuk mendapatkan layanan kesehatan gratis.
- Anda perlu mencari informasi lebih lanjut mengenai jenis program BPJS Kesehatan yang sesuai dengan kondisi Anda.
- Anda dapat menghubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda.
