Contoh Surat Pernyataan Keluar dari BPJS Perusahaan
Berikut adalah contoh surat pernyataan keluar dari BPJS perusahaan:
Surat Pernyataan Keluar dari BPJS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor NIK] Jabatan : [Jabatan] Alamat : [Alamat lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah [menyerahkan/meninggalkan] pekerjaan di [Nama perusahaan] terhitung sejak tanggal [Tanggal].
- Sehubungan dengan [Alasan keluar dari BPJS] , saya mengajukan permohonan untuk [Keluar/Tidak melanjutkan] keikutsertaan dalam program BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan.
- Saya memahami dan menyetujui semua ketentuan yang berlaku terkait dengan keluarnya saya dari program BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan.
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala konsekuensi yang timbul akibat keluarnya saya dari program BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Silakan ganti bagian yang diapit tanda kurung siku (
[ ]) dengan informasi yang sesuai. - Anda dapat melampirkan surat ini dengan surat pengunduran diri Anda.
- Pastikan untuk menyimpan salinan surat ini untuk arsip pribadi.
Penting:
- Hubungi kantor BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan setempat untuk informasi lebih lanjut mengenai prosedur keluar dari program BPJS.
- Pastikan Anda memahami hak dan kewajiban Anda terkait dengan keluarnya Anda dari program BPJS.
- Pastikan Anda menyelesaikan semua kewajiban Anda kepada BPJS sebelum keluar dari program.
Semoga informasi ini bermanfaat.
