Contoh Surat Pernyataan Kepala Dinas Kesehatan
Surat pernyataan merupakan dokumen penting yang digunakan untuk menyatakan suatu hal secara resmi dan bertanggung jawab. Dalam konteks Dinas Kesehatan, surat pernyataan dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti:
1. Pernyataan Kebenaran Data
Perihal: Pernyataan Kebenaran Data
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Kepala Dinas Kesehatan] Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan [Nama Daerah]
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
- Data [Jenis Data] yang tercantum dalam [Dokumen] adalah benar dan sesuai dengan fakta yang ada.
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan Kepala Dinas Kesehatan]
[Nama Lengkap Kepala Dinas Kesehatan]
Catatan:
- Jenis Data: Misalnya, data jumlah tenaga kesehatan, data kasus penyakit, data anggaran, dll.
- Dokumen: Misalnya, laporan, proposal, data base, dll.
2. Pernyataan Tanggung Jawab
Perihal: Pernyataan Tanggung Jawab
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Kepala Dinas Kesehatan] Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan [Nama Daerah]
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan [Nama Kegiatan] yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan [Nama Daerah].
- Saya akan memastikan bahwa kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
- Saya akan bertanggung jawab atas segala bentuk kerugian yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan Kepala Dinas Kesehatan]
[Nama Lengkap Kepala Dinas Kesehatan]
Catatan:
- Nama Kegiatan: Misalnya, pelaksanaan vaksinasi, pembangunan Puskesmas, pengadaan alat kesehatan, dll.
3. Pernyataan Kesanggupan
Perihal: Pernyataan Kesanggupan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Kepala Dinas Kesehatan] Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan [Nama Daerah]
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bersedia untuk [Tindakan] terkait dengan [Masalah/Kejadian].
- Saya akan bertanggung jawab atas segala konsekuensi yang timbul akibat tindakan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan Kepala Dinas Kesehatan]
[Nama Lengkap Kepala Dinas Kesehatan]
Catatan:
- Tindakan: Misalnya, memberikan klarifikasi, melakukan investigasi, memberikan sanksi, dll.
- Masalah/Kejadian: Misalnya, kasus pelanggaran kode etik, kasus penyalahgunaan dana, dll.
Penting untuk diingat bahwa ini hanya contoh surat pernyataan. Anda perlu memodifikasi dan menyesuaikan isi surat dengan kebutuhan dan situasi yang spesifik.
Selain isi, pastikan surat pernyataan tersebut memiliki unsur-unsur berikut:
- Kop Surat: Nama instansi, alamat, dan nomor telepon.
- Perihal: Judul singkat dan jelas mengenai isi surat.
- Identitas Pembuat: Nama lengkap, jabatan, dan tanda tangan.
- Tanggal Pembuatan: Tanggal pembuatan surat.
- Materi Pernyataan: Isi pernyataan yang ingin disampaikan dengan jelas dan ringkas.
Selalu periksa kembali isi surat pernyataan sebelum ditandatangani untuk memastikan semua informasi benar dan lengkap.
