Contoh Surat Pernyataan Kepala Puskesmas
Berikut adalah contoh surat pernyataan yang bisa digunakan oleh kepala puskesmas:
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Kepala Puskesmas] Jabatan : Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas] Alamat : [Alamat Puskesmas]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- [Isi pernyataan, contoh: Saya bertanggung jawab atas semua kegiatan yang dilakukan di Puskesmas [Nama Puskesmas].]
- [Isi pernyataan, contoh: Saya akan menjalankan tugas dan kewajiban saya sebagai Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas] dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.]
- [Isi pernyataan, contoh: Saya akan selalu menjaga kerahasiaan data dan informasi pasien yang ada di Puskesmas [Nama Puskesmas].]
- [Isi pernyataan, contoh: Saya tidak akan melakukan tindakan yang merugikan Puskesmas [Nama Puskesmas] dan/atau Kementerian Kesehatan.]
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] , [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Nama Kepala Puskesmas]
[Tanda Tangan]
[Stempel Puskesmas]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan isi surat pernyataan di atas dengan kebutuhan dan tujuan Anda.
- Pastikan surat pernyataan dibuat dengan jelas, ringkas, dan mudah dipahami.
- Tanda tangani surat pernyataan di atas materai.
- Stempel surat pernyataan dengan stempel resmi Puskesmas.
Berikut beberapa contoh lain surat pernyataan kepala puskesmas:
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Atas Penggunaan Dana Puskesmas
- Surat Pernyataan Ketidakhadiran Kepala Puskesmas
- Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Narasumber
- Surat Pernyataan Pengunduran Diri Kepala Puskesmas
Ingat! Setiap surat pernyataan memiliki format dan isi yang berbeda. Silahkan sesuaikan contoh surat pernyataan di atas dengan kebutuhan dan tujuan Anda.
