Contoh Surat Pernyataan Kepolisian
Surat pernyataan kepolisian merupakan dokumen resmi yang dibuat oleh pihak kepolisian untuk mencatat suatu kejadian atau pernyataan dari seseorang. Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Laporan Kejadian: Mencatat kejadian yang dialami seseorang, seperti kehilangan barang, kecelakaan, atau tindak pidana.
- Keterangan Saksi: Mencatat keterangan dari saksi terkait suatu kejadian.
- Permohonan: Mencatat permohonan dari seseorang untuk mendapatkan bantuan atau layanan dari kepolisian.
- Pengakuan: Mencatat pengakuan dari seseorang terkait suatu perbuatan.
Berikut adalah contoh surat pernyataan kepolisian yang dapat digunakan sebagai referensi:
Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Barang
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir] Alamat: [Alamat Lengkap] No. KTP: [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Pada tanggal [Tanggal Kehilangan], saya kehilangan [Nama Barang yang Hilang] di [Tempat Kehilangan].
- Barang yang hilang tersebut berupa [Keterangan Detail Barang].
- Saya kehilangan barang tersebut dengan kronologis [Keterangan Kronologis Kejadian Kehilangan].
- Saya tidak pernah memberikan barang tersebut kepada siapapun.
- Saya tidak memiliki dokumen atau bukti kepemilikan barang yang hilang tersebut.
- Saya menyatakan bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Contoh Surat Pernyataan Kecelakaan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir] Alamat: [Alamat Lengkap] No. KTP: [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Pada tanggal [Tanggal Kejadian], saya mengalami kecelakaan [Jenis Kecelakaan] di [Tempat Kecelakaan].
- Kecelakaan tersebut terjadi dengan kronologis [Keterangan Kronologis Kecelakaan].
- Saya mengalami [Keterangan Luka] akibat kecelakaan tersebut.
- Saya tidak mengalami kerugian harta benda.
- Saya tidak menuntut ganti rugi kepada pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Contoh Surat Pernyataan Sebagai Saksi
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir] Alamat: [Alamat Lengkap] No. KTP: [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya mengetahui kejadian [Nama Kejadian] yang terjadi pada tanggal [Tanggal Kejadian] di [Tempat Kejadian].
- Saya mengetahui kejadian tersebut karena [Keterangan Alasan Mengetahui Kejadian].
- Saya melihat [Keterangan yang Dilihat] saat kejadian tersebut terjadi.
- Saya bersedia memberikan keterangan kepada pihak kepolisian terkait kejadian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat pernyataan di atas dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menuliskan semua informasi dengan lengkap dan benar.
- Sebaiknya meminta bantuan polisi untuk membuat surat pernyataan agar lebih resmi dan akurat.
- Setelah dibuat, surat pernyataan harus ditandatangani oleh pembuat pernyataan dan disaksikan oleh dua orang saksi.
