Contoh Surat Pernyataan Keterlambatan Pengajuan Klaim Asuransi
Berikut adalah contoh surat pernyataan keterlambatan pengajuan klaim asuransi yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
[Nama Perusahaan Asuransi]
Di tempat
Perihal : Permohonan Pertimbangan Pengajuan Klaim Asuransi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Tertanggung]
- No. Polis : [Nomor Polis Asuransi]
- Alamat : [Alamat Tertanggung]
- No. Telepon : [Nomor Telepon Tertanggung]
Menyatakan bahwa saya telah mengajukan klaim asuransi atas [Jenis Asuransi] dengan nomor klaim [Nomor Klaim Asuransi].
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa:
- Terdapat keterlambatan pengajuan klaim asuransi yang disebabkan oleh [Sebutkan alasan keterlambatan].
- Saya memahami bahwa keterlambatan ini dapat mengakibatkan penolakan klaim.
- Saya memohon pertimbangan Bapak/Ibu untuk dapat menerima pengajuan klaim saya.
- Saya bersedia menanggung segala konsekuensi atas keterlambatan pengajuan klaim ini.
Sebagai bukti keterlambatan tersebut, saya lampirkan [Sebutkan dokumen yang dilampirkan, contoh: surat keterangan dokter, laporan polisi, dll.].
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Nama Tertanggung]
[Tanda Tangan]
[Tanggal]
Catatan:
- Gantilah bagian yang di dalam kurung siku dengan data Anda.
- Sesuaikan isi surat dengan alasan keterlambatan pengajuan klaim Anda.
- Lampirkan dokumen yang mendukung alasan keterlambatan Anda.
- Pastikan surat pernyataan Anda ditulis dengan jelas dan mudah dipahami.
- Hubungi perusahaan asuransi untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai prosedur pengajuan klaim.
Perlu diingat bahwa tidak semua perusahaan asuransi menerima pengajuan klaim yang terlambat. Pastikan untuk membaca dengan teliti syarat dan ketentuan polis asuransi Anda.
