Contoh Surat Pernyataan Membayar Ganti Rugi
Berikut adalah contoh surat pernyataan membayar ganti rugi yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Pernyataan Membayar Ganti Rugi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Alamat : [Alamat Lengkap] No. KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah melakukan perbuatan [Jelaskan secara singkat perbuatan yang dilakukan yang mengakibatkan kerugian].
- Akibat perbuatan tersebut, saya telah menyebabkan kerugian kepada [Nama Pihak yang dirugikan] berupa [Jelaskan kerugian yang dialami pihak yang dirugikan].
- Sebagai bentuk tanggung jawab atas perbuatan saya, saya telah membayar ganti rugi kepada [Nama Pihak yang dirugikan] sebesar [Jumlah uang] yang telah diterima sepenuhnya.
- Dengan terbayarnya ganti rugi tersebut, saya menyatakan bahwa tidak ada tuntutan lagi antara saya dan [Nama Pihak yang dirugikan] terkait dengan kerugian yang diakibatkan oleh perbuatan saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat dimodifikasi sesuai dengan kasus yang terjadi.
- Pastikan untuk menuliskan tanggal dan tanda tangan pada surat pernyataan.
- Anda dapat meminta saksi untuk menandatangani surat pernyataan sebagai bukti tambahan.
Perlu diingat bahwa contoh surat pernyataan ini hanya sebagai referensi. Anda disarankan untuk berkonsultasi dengan lawyer untuk mendapatkan nasihat hukum yang tepat terkait dengan kasus Anda.
