Contoh Surat Pernyataan Orang Tua untuk Mahasiswa Baru UB
Surat Pernyataan Orang Tua/Wali
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Orang Tua/Wali] NIK : [Nomor Induk Kependudukan Orang Tua/Wali] Alamat : [Alamat Orang Tua/Wali] Pekerjaan : [Pekerjaan Orang Tua/Wali] No. Telepon : [Nomor Telepon Orang Tua/Wali]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Nama Anak] dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM) [NIM Anak] adalah anak kandung/anak asuh saya.
- Saya [Nama Orang Tua/Wali] menyatakan bahwa [Nama Anak] [menyatakan setuju/tidak keberatan] untuk [sebutkan kegiatan, contoh: mengikuti kegiatan ospek/kemah/dll] yang diselenggarakan oleh [sebutkan penyelenggara, contoh: Universitas Brawijaya/HIMA/dll] pada tanggal [Tanggal] sampai dengan [Tanggal] di [Lokasi] dengan segala risiko dan tanggung jawab atas keselamatannya selama mengikuti kegiatan tersebut.
- Saya [Nama Orang Tua/Wali] [menyetujui/tidak menyetujui] [Nama Anak] untuk [sebutkan hal yang disetujui/tidak disetujui, contoh: mengikuti kegiatan di luar kampus/menginap di luar rumah/dll] selama masa perkuliahannya di [Nama Universitas] dengan segala risiko dan tanggung jawab atas keselamatannya.
- Saya [Nama Orang Tua/Wali] [bersedia/tidak bersedia] untuk bertanggung jawab atas segala bentuk kerugian materiil maupun immateriil yang timbul akibat tindakan [Nama Anak] selama mengikuti kegiatan tersebut.
- Saya [Nama Orang Tua/Wali] [menyatakan/tidak menyatakan] bahwa [Nama Anak] [bebas/tidak bebas] dari [sebutkan penyakit/kelainan/alergi/dll] yang dapat membahayakan dirinya maupun orang lain.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Orang Tua/Wali]
[Tanda Tangan]
[Cap Jempol]
[Tanggal]
Catatan:
- Nama Anak: Sebutkan nama lengkap anak yang akan menjadi mahasiswa baru.
- NIM Anak: Sebutkan Nomor Induk Mahasiswa anak yang akan menjadi mahasiswa baru.
- Kegiatan: Sebutkan kegiatan yang akan diikuti oleh anak, contoh: ospek/kemah/dll.
- Penyelenggara: Sebutkan penyelenggara kegiatan, contoh: Universitas Brawijaya/HIMA/dll.
- Tanggal: Sebutkan tanggal pelaksanaan kegiatan.
- Lokasi: Sebutkan lokasi pelaksanaan kegiatan.
- Hal yang disetujui/tidak disetujui: Sebutkan hal yang disetujui/tidak disetujui oleh orang tua/wali, contoh: mengikuti kegiatan di luar kampus/menginap di luar rumah/dll.
- Penyakit/kelainan/alergi: Sebutkan penyakit/kelainan/alergi yang dialami oleh anak.
- [Nama Universitas]: Sebutkan nama universitas tempat anak kuliah.
Perhatian:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan dapat diubah sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan untuk mencantumkan semua informasi yang diperlukan dan menandatangani surat pernyataan dengan benar.
- Pastikan anak memahami isi dari surat pernyataan tersebut.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat!
