Contoh Surat Pernyataan Pembetulan Nama
Surat Pernyataan Pembetulan Nama ini dibuat untuk menyatakan bahwa:
Nama Lengkap: [Nama Lengkap Anda]
Tempat dan Tanggal Lahir: [Tempat Lahir Anda], [Tanggal Lahir Anda]
Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Anda]
Alamat: [Alamat Anda]
Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK Anda]
Memperbaiki Nama: [Nama yang ingin diperbaiki]
Menjadi: [Nama yang benar]
Alasan Pembetulan: [Alasan pembetulan nama, contoh: kesalahan penulisan pada akta kelahiran, kesalahan pengetikan pada dokumen kependudukan, dll.]
Yang benar dan sah adalah nama: [Nama yang benar]
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Nama Anda]
Tanda Tangan
Stempel/Cap Jempol
Keterangan:
- Nama Lengkap Anda: Masukkan nama lengkap Anda yang sesuai dengan KTP/Akta Kelahiran.
- Tempat dan Tanggal Lahir Anda: Masukkan tempat dan tanggal lahir Anda yang sesuai dengan KTP/Akta Kelahiran.
- Jenis Kelamin Anda: Masukkan jenis kelamin Anda yang sesuai dengan KTP/Akta Kelahiran.
- Alamat Anda: Masukkan alamat Anda yang sesuai dengan KTP/Akta Kelahiran.
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): Masukkan nomor NIK Anda yang sesuai dengan KTP.
- Nama yang ingin diperbaiki: Masukkan nama yang ingin diperbaiki.
- Nama yang benar: Masukkan nama yang benar yang ingin Anda gunakan.
- Alasan Pembetulan: Jelaskan alasan pembetulan nama dengan jelas dan spesifik.
Catatan:
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang dirasa perlu dalam surat pernyataan ini.
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam rangkap 2 (dua), dimana 1 (satu) untuk Anda dan 1 (satu) untuk pihak terkait.
- Pastikan Anda menandatangani surat pernyataan ini di hadapan saksi yang dapat dipercaya.
Penggunaan Surat Pernyataan Pembetulan Nama:
Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan, antara lain:
- Memperbaiki nama pada akta kelahiran: Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk mengajukan permohonan pembetulan nama pada akta kelahiran.
- Memperbaiki nama pada KTP: Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk mengajukan permohonan pembetulan nama pada KTP.
- Memperbaiki nama pada dokumen lainnya: Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk memperbaiki nama pada dokumen lainnya, seperti ijazah, sertifikat, dan sebagainya.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat.
