Contoh Surat Pernyataan Penolakan Rujukan
Berikut adalah contoh surat pernyataan penolakan rujukan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
[Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik]
[Email Rumah Sakit/Klinik]
[Tanggal]
Perihal: Penolakan Rujukan Pasien
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik yang Merujuk]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik yang Merujuk]
[Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik yang Merujuk]
Dengan hormat,
Menanggapi surat rujukan pasien atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] tertanggal [Tanggal Rujukan], dengan ini kami sampaikan bahwa [Nama Rumah Sakit/Klinik] menolak rujukan pasien tersebut.
Alasan penolakan rujukan:
- [Sebutkan alasan penolakan rujukan secara jelas dan spesifik]
- [Misalnya, keterbatasan fasilitas, tenaga medis, atau jenis layanan]
- [Jika diperlukan, jelaskan alasan lebih detail]
Saran:
- Kami sarankan [Nama Pasien] untuk berkonsultasi dengan [Nama Rumah Sakit/Klinik yang direkomendasikan] atau mencari alternatif penanganan di [Nama Rumah Sakit/Klinik yang direkomendasikan].
- [Tambahkan saran lain yang relevan]
Demikian surat pernyataan penolakan rujukan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Nama dan Jabatan Penanggung Jawab]
Catatan:
- Surat pernyataan ini dapat diubah sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing rumah sakit/klinik.
- Pastikan informasi yang tercantum dalam surat pernyataan ini akurat dan lengkap.
- Anda dapat menambahkan lampiran pada surat pernyataan ini, seperti surat rujukan asli atau dokumen terkait lainnya.
- Setelah surat pernyataan ini dibuat, pastikan Anda menyampaikannya kepada rumah sakit/klinik yang merujuk dengan cara yang tepat, misalnya melalui surat resmi, email, atau fax.
Penting untuk diingat bahwa penolakan rujukan harus dilakukan dengan sopan dan profesional, serta memperhatikan etika kedokteran.
