Contoh Surat Pernyataan Perjanjian Tanggung Jawab Kecelakaan
Berikut ini contoh surat pernyataan perjanjian tanggung jawab kecelakaan yang bisa Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN TANGGUNG JAWAB KECELAKAAN
Nomor: ....................
Perihal: Perjanjian Tanggung Jawab Kecelakaan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
-
Nama: ............................ Alamat: ............................ No. Identitas: ............................ Jabatan/Status: ............................ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama: ............................ Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
-
Nama: ............................ Alamat: ............................ No. Identitas: ............................ Jabatan/Status: ............................ Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama: ............................ Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa:
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk membuat perjanjian tentang tanggung jawab kecelakaan yang mungkin terjadi selama pelaksanaan kegiatan ............................ (sebutkan kegiatan yang dimaksud).
Adapun isi perjanjian tersebut adalah sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas segala kecelakaan yang terjadi kepada PIHAK KEDUA selama pelaksanaan kegiatan ............................, yang disebabkan oleh:
- Kelalaian PIHAK PERTAMA atau pekerja PIHAK PERTAMA.
- Kekurangan atau kerusakan alat dan bahan yang disediakan PIHAK PERTAMA.
- Faktor lain yang menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas segala kecelakaan yang terjadi kepada diri sendiri selama pelaksanaan kegiatan ............................, yang disebabkan oleh:
- Kelalaian PIHAK KEDUA sendiri.
- Tidak mematuhi instruksi dan prosedur keselamatan kerja yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA.
- Faktor lain yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Jika terjadi kecelakaan yang mengakibatkan kerugian materiil atau immaterial, maka PIHAK PERTAMA akan bertanggung jawab untuk menanggung biaya pengobatan, perawatan, dan ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Pasal 4
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, masing-masing pihak memegang satu eksemplar yang mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 5
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan dapat diubah atau diakhiri sewaktu-waktu atas kesepakatan kedua belah pihak.
Demikianlah Surat Pernyataan Perjanjian Tanggung Jawab Kecelakaan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat kami,
PIHAK PERTAMA
............................
PIHAK KEDUA
............................
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat pernyataan perjanjian dengan kebutuhan dan kegiatan yang akan dilakukan.
- Sebaiknya, Anda berkonsultasi dengan ahli hukum untuk memastikan keabsahan dan kekuatan hukum surat pernyataan perjanjian ini.
Penting:
- Anda harus memahami bahwa surat pernyataan ini hanya sebagai contoh dan mungkin tidak sesuai dengan semua situasi.
- Selalu konsultasikan dengan lawyer atau profesional hukum yang kompeten untuk mendapatkan saran yang tepat untuk situasi Anda.
- Pastikan Anda membaca dan memahami isi surat pernyataan sebelum menandatanganinya.
