Contoh Surat Pernyataan Perubahan Tanggal Lahir
Surat pernyataan perubahan tanggal lahir biasanya diperlukan untuk mengoreksi kesalahan data pada akta kelahiran atau dokumen resmi lainnya. Berikut adalah contoh surat pernyataan perubahan tanggal lahir yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : **[Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah orang yang tercantum dalam [Dokumen yang diubah (misal: Akta Kelahiran)] dengan nomor [Nomor Dokumen].
- Pada [Dokumen yang diubah (misal: Akta Kelahiran)] tersebut, tanggal lahir saya tercantum [Tanggal Lahir yang salah] .
- [Alasan perubahan tanggal lahir (misal: Kesalahan penulisan dalam akta kelahiran)].
- Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon agar tanggal lahir saya diubah menjadi [Tanggal Lahir yang benar] .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- [Nama Lengkap], [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir], [Agama], [Kewarganegaraan], [Alamat] dan [Nomor KTP] harus diisi sesuai dengan identitas pemohon.
- [Dokumen yang diubah (misal: Akta Kelahiran)] dan [Nomor Dokumen] harus disesuaikan dengan dokumen yang ingin diubah.
- [Alasan perubahan tanggal lahir (misal: Kesalahan penulisan dalam akta kelahiran)] harus diisi dengan alasan yang valid dan spesifik.
- [Tanggal Lahir yang salah] dan [Tanggal Lahir yang benar] harus diisi dengan tanggal yang benar sesuai dengan data yang ingin diubah.
- Surat pernyataan ini harus ditandatangani oleh pemohon dan dibubuhi materai.
- Surat pernyataan ini harus dilampirkan saat mengajukan permohonan perubahan tanggal lahir.
Tips:
- Sebaiknya konsultasikan dengan pihak yang berwenang (misalnya Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil) untuk mengetahui persyaratan dan prosedur yang harus dipenuhi.
- Siapkan dokumen pendukung yang diperlukan untuk proses perubahan data.
- Pastikan data yang Anda tulis di surat pernyataan sudah benar dan akurat.
Semoga informasi ini bermanfaat!
