Contoh Surat Pernyataan Pindah Faskes BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan pindah Faskes BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN PINDAH FASKES
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan : [Nomor Induk Kependudukan] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Dengan ini menyatakan bahwa saya ingin memindahkan Faskes dari [Nama Faskes Lama] ke [Nama Faskes Baru].
Alasan Permohonan Pindah Faskes:
- [Sebutkan alasan Anda ingin pindah Faskes]
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
**[Tempat], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Keterangan:
- [Nama Lengkap] : Ganti dengan nama lengkap Anda.
- [Nomor Induk Kependudukan] : Ganti dengan nomor induk kependudukan Anda.
- [Nomor Kartu BPJS Kesehatan] : Ganti dengan nomor kartu BPJS Kesehatan Anda.
- [Nama Faskes Lama] : Ganti dengan nama fasilitas kesehatan yang lama.
- [Nama Faskes Baru] : Ganti dengan nama fasilitas kesehatan yang baru.
- [Sebutkan alasan Anda ingin pindah Faskes] : Ganti dengan alasan Anda ingin pindah Faskes, contohnya:
- Berpindah tempat tinggal.
- Lebih dekat dengan tempat tinggal.
- Lebih nyaman dengan pelayanan di Faskes yang baru.
- Dokter spesialis yang dibutuhkan tersedia di Faskes yang baru.
Cara Mengirim Surat Pernyataan:
Anda dapat mengirimkan surat pernyataan ini ke kantor BPJS Kesehatan terdekat atau melalui website resmi BPJS Kesehatan.
Informasi Tambahan:
- Anda dapat menambahkan informasi tambahan dalam surat pernyataan jika diperlukan.
- Pastikan semua informasi yang Anda tuliskan dalam surat pernyataan adalah benar dan akurat.
- Surat pernyataan ini hanya sebagai contoh dan dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan.
Penting:
- Pastikan Anda telah melakukan pendaftaran ulang di Faskes yang baru.
- Proses pindah Faskes biasanya membutuhkan waktu beberapa hari kerja.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat bagi Anda.
