Contoh Surat Pernyataan Pindah BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan pindah BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Pernyataan Pindah BPJS Kesehatan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Lengkap]
- Nomor Induk Kependudukan : [Nomor Induk Kependudukan]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
- Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah peserta BPJS Kesehatan dengan data yang tercantum di atas.
- Saya mengajukan permohonan pindah kepesertaan BPJS Kesehatan dari [Nama Fasilitas Kesehatan Lama] ke [Nama Fasilitas Kesehatan Baru].
- Saya memahami bahwa permohonan pindah kepesertaan ini akan mengakibatkan perubahan data tempat pelayanan kesehatan yang tercatat di BPJS Kesehatan.
- Saya bertanggung jawab atas semua informasi yang tercantum dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan data yang Anda tulis pada surat pernyataan sudah benar dan sesuai dengan data yang tercatat di BPJS Kesehatan.
- Anda perlu menyertakan surat pernyataan ini bersama dengan dokumen lain yang diperlukan saat mengajukan permohonan pindah kepesertaan BPJS Kesehatan.
Informasi Tambahan:
- Anda dapat mengajukan permohonan pindah kepesertaan BPJS Kesehatan melalui kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat, website BPJS Kesehatan, atau aplikasi Mobile JKN.
- Untuk informasi lebih lanjut mengenai proses pindah kepesertaan BPJS Kesehatan, Anda dapat menghubungi kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat atau layanan call center BPJS Kesehatan di nomor 1500 400.
Semoga informasi ini bermanfaat.
