Contoh Surat Pernyataan Puskesmas
Surat pernyataan adalah dokumen resmi yang berisi pernyataan tertulis tentang suatu hal yang telah terjadi atau akan dilakukan. Dalam konteks Puskesmas, surat pernyataan sering digunakan untuk berbagai keperluan, seperti:
Contoh Surat Pernyataan Puskesmas:
1. Surat Pernyataan Kehilangan Surat Keterangan:
Perihal: Permohonan Surat Keterangan Kehilangan
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat]
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah kehilangan surat keterangan [sebutkan jenis surat keterangan] yang dikeluarkan oleh Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [tanggal].
Sebagai bukti kehilangan, saya telah melakukan upaya pencarian namun belum membuahkan hasil.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Puskesmas untuk menerbitkan kembali surat keterangan yang hilang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi Relawan:
Perihal: Pernyataan Kesanggupan Menjadi Relawan
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat]
Dengan ini menyatakan kesanggupan saya untuk menjadi relawan di Puskesmas [Nama Puskesmas] dalam bidang [sebutkan bidang relawan].
Saya bersedia mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas [Nama Puskesmas] dan akan menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
3. Surat Pernyataan Pengambilan Obat:
Perihal: Pernyataan Pengambilan Obat
Kepada Yth,
Petugas Farmasi Puskesmas [Nama Puskesmas]
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat]
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengambil obat [sebutkan nama obat] dengan resep dokter [nama dokter] di Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [tanggal].
Saya memahami bahwa obat tersebut hanya boleh dikonsumsi sesuai dengan resep dokter dan bertanggung jawab atas efek samping yang mungkin timbul.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- Contoh surat pernyataan di atas hanya contoh, Anda dapat menyesuaikannya dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Pastikan semua informasi yang Anda tulis dalam surat pernyataan benar dan akurat.
- Tulislah surat pernyataan dengan tinta hitam dan tanda tangan Anda di atas materai.
- Sertakan fotokopi identitas diri Anda sebagai lampiran.
Semoga contoh-contoh surat pernyataan di atas dapat membantu Anda dalam membuat surat pernyataan untuk keperluan di Puskesmas.
