Contoh Surat Kuasa untuk Pengurusan BPJS Kesehatan
Surat kuasa merupakan dokumen penting yang memberikan kewenangan kepada seseorang untuk melakukan tindakan atas nama orang lain. Dalam konteks BPJS Kesehatan, surat kuasa diperlukan ketika pemegang kartu BPJS Kesehatan tidak dapat mengurus sendiri keperluan administrasi, seperti perubahan data, pengajuan klaim, atau pengambilan kartu BPJS.
Berikut adalah contoh surat kuasa untuk pengurusan BPJS Kesehatan:
SURAT KUASA
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemberi Kuasa] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor NIK Pemberi Kuasa] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pemberi Kuasa]
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [Nomor NIK Penerima Kuasa]
Untuk dan atas nama saya melakukan hal-hal berikut ini:
- Mengurus perubahan data pada kartu BPJS Kesehatan saya.
- Mengajukan klaim atas biaya pengobatan saya.
- Mengambil kartu BPJS Kesehatan saya.
- [Tambahkan keperluan lain yang ingin diwakilkan]
Kuasa ini diberikan dengan penuh tanggung jawab dan berlaku selama [Durasi Kuasa].
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Memberikan Kuasa,
[Tanda Tangan Pemberi Kuasa]
[Nama Terang Pemberi Kuasa]
[Stempel Jempol Pemberi Kuasa]
Yang Menerima Kuasa,
[Tanda Tangan Penerima Kuasa]
[Nama Terang Penerima Kuasa]
[Stempel Jempol Penerima Kuasa]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat kuasa dengan kebutuhan dan keperluan Anda.
- Pastikan untuk mencantumkan semua data yang diperlukan, seperti nama, alamat, dan nomor identitas.
- Surat kuasa harus ditandatangani oleh kedua belah pihak dan disaksikan oleh minimal 2 orang saksi yang dapat dipercaya.
- Anda dapat menambahkan informasi mengenai jenis layanan yang akan diurus dalam surat kuasa.
- Pastikan Anda menyerahkan salinan surat kuasa asli ke kantor BPJS Kesehatan saat melakukan pengurusan.
Saran:
- Untuk menghindari kesalahan, sebaiknya Anda berkonsultasi dengan petugas BPJS Kesehatan mengenai format surat kuasa yang benar dan persyaratan yang dibutuhkan.
Semoga informasi ini bermanfaat.
