Contoh Surat Pelimpahan Wewenang Apoteker
Surat Pelimpahan Wewenang Apoteker adalah surat yang dibuat oleh Apoteker yang memiliki kewenangan untuk memberikan pelayanan kefarmasian kepada Apoteker lain yang berada di bawah pengawasannya. Surat ini berisi pernyataan tertulis bahwa Apoteker pemberi wewenang memberikan wewenang kepada Apoteker penerima wewenang untuk melakukan tugas dan tanggung jawab kefarmasian tertentu.
Berikut adalah contoh surat pelimpahan wewenang apoteker:
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor: ……../……../………
Lampiran: -
Perihal: Pelimpahan Wewenang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................... Nomor Izin Apoteker : ....................................... Alamat Praktik : .......................................
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : ....................................... Nomor Izin Apoteker : ....................................... Alamat Praktik : .......................................
Untuk melakukan tugas dan tanggung jawab kefarmasian sebagai berikut:
- Menjalankan praktik kefarmasian di apotek/rumah sakit/puskesmas/klinik/tempat pelayanan kesehatan lain.
- Menerima dan mendistribusikan obat sesuai resep dokter.
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien tentang penggunaan obat.
- Melakukan monitoring dan evaluasi efek samping obat.
- Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan kefarmasian.
Wewenang ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
- Apoteker penerima wewenang wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kefarmasian.
- Apoteker penerima wewenang wajib bertanggung jawab atas semua kegiatan kefarmasian yang dilakukan.
- Apoteker pemberi wewenang tetap bertanggung jawab atas semua kegiatan kefarmasian yang dilakukan di apotek/rumah sakit/puskesmas/klinik/tempat pelayanan kesehatan lain.
Surat pelimpahan wewenang ini berlaku mulai tanggal ....................................... hingga tanggal .......................................
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Apoteker Pemberi Wewenang]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Surat pelimpahan wewenang harus dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
- Surat pelimpahan wewenang harus memuat nama dan Nomor Izin Apoteker (SIA) kedua belah pihak.
- Surat pelimpahan wewenang harus memuat jenis tugas dan tanggung jawab kefarmasian yang dilimpahkan.
- Surat pelimpahan wewenang harus memuat tanggal mulai dan berakhirnya wewenang.
- Surat pelimpahan wewenang harus disimpan dan dilampirkan dalam arsip apotek/rumah sakit/puskesmas/klinik/tempat pelayanan kesehatan lain.
Penting: Surat pelimpahan wewenang ini hanya sebagai contoh dan mungkin perlu disesuaikan dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku di masing-masing tempat. Sehubungan dengan hal ini, sebaiknya konsultasikan dengan organisasi profesi farmasi seperti Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) untuk memastikan kelengkapan dan keabsahan surat ini.
