Contoh Surat Permohonan Bantuan Biaya Pengobatan ke Baznas
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Ketua Baznas
Di Tempat
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Pengobatan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : [Nama Lengkap]
- Alamat : [Alamat Lengkap]
- No. Telepon : [Nomor Telepon]
- Pekerjaan : [Pekerjaan]
Mengajukan permohonan bantuan biaya pengobatan untuk [Nama Pasien] yang merupakan [Hubungan dengan Pasien] saya.
[Nama Pasien] saat ini sedang menderita penyakit [Nama Penyakit] dan sedang menjalani pengobatan di [Nama Rumah Sakit/Klinik] sejak [Tanggal] dengan biaya pengobatan yang cukup besar.
[Jelaskan secara detail kondisi pasien dan kendala yang dihadapi dalam menanggung biaya pengobatan]
Atas dasar pertimbangan tersebut di atas, saya mohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat meringankan beban biaya pengobatan [Nama Pasien].
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Dokter
- Rekapitulasi Biaya Pengobatan
- [Dokumen pendukung lainnya]
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Nomor Telepon]
Catatan:
- Silakan ganti semua informasi dalam kurung siku dengan informasi yang sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Anda dapat melampirkan dokumen lain yang dirasa perlu, seperti surat keterangan tidak mampu, foto kondisi pasien, dan sebagainya.
- Anda dapat menyerahkan surat permohonan ini langsung ke kantor Baznas terdekat atau melalui pos.
- Anda juga dapat menghubungi Baznas melalui telepon atau website untuk menanyakan informasi lebih lanjut.
