Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama
Kepada Yth.
**Bapak/Ibu [Nama Pejabat] ** [Jabatan Pejabat] [Instansi/Lembaga] Di Tempat
Perihal: Permohonan Perubahan Nama
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama dari [Nama Lama] menjadi [Nama Baru].
Alasan permohonan perubahan nama ini adalah:
[Jelaskan alasan permohonan perubahan nama secara jelas dan detail. Misalnya: Alasan pribadi, kehilangan identitas, kesalahan penulisan, atau alasan lainnya].
Sebagai bukti identitas, saya lampirkan:
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
- Fotokopi Akta Kelahiran
- [Dokumen Pendukung Lainnya]
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isilah semua bagian yang ada di dalam surat dengan informasi yang benar dan lengkap.
- Pastikan dokumen pendukung yang dilampirkan sesuai dengan jenis permohonan.
- Surat ini dapat diajukan kepada instansi terkait seperti Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil), Pengadilan Negeri, atau instansi lainnya yang berwenang.
- Anda juga dapat memodifikasi surat ini sesuai dengan kebutuhan dan situasi Anda.
