Contoh Surat Pernyataan Beda Tempat Lahir
Berikut adalah contoh surat pernyataan beda tempat lahir yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah benar-benar orang yang tercantum dalam data kependudukan di [Nama Desa/Kelurahan]
- Saya dilahirkan di [Tempat Lahir] dan tercatat dalam [Nama Rumah Sakit/Bidan]
- Dalam data kependudukan, tempat lahir saya tercatat sebagai [Tempat Lahir di Data Kependudukan]
- Perbedaan tempat lahir tersebut terjadi karena [Sebutkan Alasan Perbedaan Tempat Lahir]
- Saya menyatakan bahwa data kependudukan yang tercantum di [Nama Desa/Kelurahan] adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang diapit tanda kurung siku dengan data Anda.
- Surat pernyataan ini dapat dilampirkan pada persyaratan administrasi yang mengharuskan kesesuaian data kependudukan.
- Anda dapat menambahkan poin-poin penting lain sesuai dengan kebutuhan.
- Anda dianjurkan untuk berkonsultasi dengan pihak terkait (seperti Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil) untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
Penting: Surat pernyataan ini hanya contoh dan mungkin perlu dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku di wilayah Anda.
