Contoh Surat Pernyataan Keluar PBI
Berikut adalah contoh surat pernyataan keluar PBI yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KELUAR PBI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya telah menerima [Sebutkan jenis bantuan PBI] dari [Nama lembaga/instansi pemberi bantuan] sejak [Tanggal] dengan nomor PBI [Nomor PBI].
- Saya menyatakan dengan tegas bahwa [Sebutkan alasan keluar dari PBI] dan tidak lagi membutuhkan [Sebutkan jenis bantuan PBI].
- Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan ini dan siap menerima konsekuensi hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
**[Tempat], [Tanggal]
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Pastikan Anda memahami isi surat sebelum menandatanganinya.
- Anda dapat mengganti contoh surat ini dengan format yang lebih formal sesuai kebutuhan.
Informasi tambahan:
- PBI (Penerima Bantuan Iuran) adalah program pemerintah yang memberikan subsidi iuran kesehatan bagi masyarakat yang kurang mampu.
- Keluar dari PBI dapat dilakukan karena berbagai alasan, seperti perubahan status ekonomi, pindah ke program lain, atau meninggal dunia.
- Untuk prosedur keluar dari PBI, Anda dapat menghubungi kantor BPJS Kesehatan terdekat atau menghubungi layanan call center.
- Pastikan Anda memahami hak dan kewajiban Anda terkait dengan program PBI.
