Contoh Surat Pernyataan Kesalahan Akta Kelahiran
Berikut adalah contoh surat pernyataan kesalahan akta kelahiran yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KESALAHAN AKTA KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [L/P] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah orang tua/wali dari [Nama Anak] yang tercantum dalam Akta Kelahiran Nomor [Nomor Akta Kelahiran] tanggal [Tanggal Akta Kelahiran].
- [Sebutkan kesalahan yang ada pada Akta Kelahiran]
- Kesalahan tersebut terjadi karena [Sebutkan alasan kesalahan]
- Saya bertanggung jawab penuh atas kesalahan tersebut.
- Saya memohon kepada [Pihak terkait (misal: Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil)] untuk memperbaiki kesalahan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isilah bagian yang bercetak tebal sesuai dengan data Anda.
- Pastikan Anda menyertakan dokumen pendukung yang membuktikan kesalahan yang ada di Akta Kelahiran.
- Sertakan fotokopi KTP orang tua/wali dan Akta Kelahiran yang salah.
- Anda perlu menghubungi Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempat untuk informasi lebih lanjut mengenai prosedur perbaikan Akta Kelahiran.
Ingat, surat pernyataan ini hanya sebagai contoh dan dapat diubah sesuai dengan kebutuhan Anda.
