Contoh Surat Pernyataan Korban Kecelakaan
Surat pernyataan korban kecelakaan merupakan dokumen penting yang memuat keterangan dari korban mengenai kejadian kecelakaan yang dialaminya. Surat ini dapat digunakan sebagai bukti dalam proses penyelesaian kasus kecelakaan, seperti:
- Proses klaim asuransi: Untuk memperkuat pengajuan klaim asuransi, baik asuransi kesehatan maupun asuransi kendaraan.
- Proses hukum: Sebagai bukti dalam proses hukum, seperti laporan polisi atau gugatan di pengadilan.
- Mediasi dengan pihak terkait: Sebagai bahan diskusi dan pertimbangan dalam proses mediasi antara korban dan pihak yang bertanggung jawab atas kecelakaan.
Berikut adalah contoh surat pernyataan korban kecelakaan:
SURAT PERNYATAAN KORBAN KECELAKAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap korban] Tempat, tanggal lahir : [Tempat lahir, tanggal lahir] Jenis kelamin : [Jenis kelamin] Alamat : [Alamat lengkap] No. Telepon : [Nomor telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah korban kecelakaan yang terjadi pada [Tanggal kejadian] di [Lokasi kejadian].
- Kejadian kecelakaan tersebut melibatkan [Keterangan singkat tentang kendaraan/objek yang terlibat dalam kecelakaan].
- Pada saat kejadian, saya [Keterangan singkat tentang kondisi korban saat kejadian kecelakaan].
- Akibat kecelakaan tersebut, saya mengalami [Keterangan singkat tentang cedera/kerugian yang dialami].
- Sebagai bukti, saya lampirkan [Dokumen/bukti yang mendukung pernyataan]
- Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda tangan Korban]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Isi surat pernyataan harus disesuaikan dengan kejadian yang sebenarnya.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh korban dan dilengkapi dengan identitas lengkap.
- Lampirkan bukti-bukti yang mendukung pernyataan, seperti foto, video, laporan medis, atau dokumen lainnya.
- Surat pernyataan dapat dibuat dalam rangkap 2 (dua), satu untuk korban dan satu untuk pihak terkait.
Saran:
- Konsultasikan dengan pengacara atau ahli hukum untuk memastikan isi surat pernyataan sudah sesuai dan memenuhi persyaratan hukum.
- Simpan salinan surat pernyataan dan bukti-bukti pendukung dengan baik.
- Bersikaplah jujur dan profesional dalam membuat surat pernyataan.
Penting untuk diingat bahwa contoh surat pernyataan ini hanyalah contoh. Anda mungkin perlu memodifikasi dan menyesuaikannya dengan situasi dan kondisi Anda.
