Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek
Berikut adalah contoh surat pernyataan memiliki tempat praktek yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telp : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah pemilik/penghuni tempat praktek yang beralamat di [Alamat Tempat Praktek]
- Tempat praktek tersebut [Sebutkan jenis tempat praktek, contoh: Klinik Dokter Umum, Studio Musik, Bengkel Motor]
- Tempat praktek tersebut [Sebutkan status kepemilikan, contoh: disewa, dimiliki] dari [Nama Pemilik/Penyewa]
- Tempat praktek tersebut [Sebutkan status penggunaan, contoh: hanya untuk praktek, untuk praktek dan tempat tinggal]
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala kegiatan yang dilakukan di tempat praktek tersebut.
- Saya bersedia memberikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh pihak terkait untuk verifikasi dan monitoring tempat praktek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat] [Tanggal]
[Tanda Tangan] [Nama Lengkap]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan contoh surat pernyataan ini dengan kebutuhan Anda.
- Anda bisa menambahkan atau mengurangi poin-poin dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Anda juga bisa menambahkan lampiran berupa dokumen pendukung, seperti:
- Surat Sewa/Kwitansi Pembayaran Sewa
- Surat Keterangan dari RT/RW setempat
- Foto tempat praktek
Penting:
- Pastikan semua informasi yang Anda masukkan dalam surat pernyataan ini benar dan akurat.
- Simpan salinan surat pernyataan ini sebagai arsip Anda.
Tips Tambahan:
- Konsultasikan dengan pihak terkait (misalnya, Dinas Kesehatan, Dinas Perizinan) untuk memastikan persyaratan dokumen yang dibutuhkan untuk tempat praktek Anda.
- Pastikan tempat praktek Anda memenuhi standar keamanan dan kesehatan yang berlaku.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat bagi Anda.
