Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik ini umumnya dibutuhkan untuk melengkapi persyaratan administrasi, seperti:
- Permohonan Izin Praktik
- Pendaftaran ke BPJS Kesehatan
- Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Profesi
Berikut adalah contoh surat pernyataan memiliki tempat praktik yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................ Nomor Identitas : ........................... Alamat : ....................................... Jabatan : .......................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya memiliki tempat praktik yang beralamat di [Alamat Tempat Praktik] dengan luas [Luas Tempat Praktik] meter persegi.
- Tempat praktik tersebut telah memenuhi persyaratan teknis dan administratif yang berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Tempat praktik tersebut akan digunakan untuk melakukan kegiatan praktik [Nama Profesi] secara resmi dan bertanggung jawab.
- Saya bertanggung jawab penuh atas segala kegiatan yang dilakukan di tempat praktik tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- [Nama Profesi] Silahkan ganti dengan profesi Anda (contoh: Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Apoteker, dll.).
- [Alamat Tempat Praktik] Silahkan ganti dengan alamat lengkap tempat praktik Anda.
- [Luas Tempat Praktik] Silahkan ganti dengan luas tempat praktik Anda.
- [Tanda Tangan] Silahkan tambahkan tanda tangan Anda di bagian ini.
- [Nama Terang] Silahkan tambahkan nama lengkap Anda di bagian ini.
Saran:
- Anda dapat menambahkan informasi tambahan seperti Nomor Telepon, Email, dan Nomor Surat Izin Praktik jika diperlukan.
- Anda dapat memodifikasi isi surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan dan peraturan yang berlaku di wilayah Anda.
- Sebaiknya Anda berkonsultasi dengan pihak terkait seperti organisasi profesi atau instansi terkait untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat dan lengkap tentang persyaratan yang berlaku.
Ingat! Surat pernyataan ini hanya contoh dan perlu disesuaikan dengan kebutuhan Anda. Pastikan untuk selalu mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
