Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Dokter
Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Dokter
[Nama Kota], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Instansi]
[Alamat Instansi]
Perihal: Pernyataan Memiliki Tempat Praktik Dokter
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap Dokter] Alamat: [Alamat Lengkap Dokter] Nomor Telepon: [Nomor Telepon Dokter] Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik Dokter]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Memiliki Tempat Praktik Dokter dengan alamat [Alamat Tempat Praktik Dokter].
- Tempat Praktik Dokter tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh [Nama Instansi] dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Bersedia bertanggung jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di Tempat Praktik Dokter tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Tanda Tangan Dokter]
[Nama Lengkap Dokter]
Catatan:
- Nama Instansi: Sesuaikan dengan instansi yang dituju (misalnya: Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, dll.).
- Alamat Instansi: Sesuaikan dengan alamat instansi yang dituju.
- Nama Lengkap Dokter, Alamat, Nomor Telepon, Nomor SIP: Isi dengan data yang akurat.
- Alamat Tempat Praktik Dokter: Isi dengan alamat lengkap tempat praktik dokter.
- [Nama Instansi]: Nama instansi terkait (contoh: Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, dll.).
Penting:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan surat pernyataan telah ditandatangani dan di cap oleh dokter yang bersangkutan.
- Konsultasikan dengan instansi terkait untuk memastikan persyaratan dan format surat yang benar.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat.
