Contoh Surat Pernyataan Menolak Vaksin
Surat Pernyataan Penolakan Vaksin
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Handphone : [Nomor Handphone]
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk menerima vaksin [Nama Vaksin]. Keputusan ini saya ambil setelah mempertimbangkan dengan matang berbagai aspek, termasuk:
Alasan Penolakan Vaksin:
- [Sebutkan alasan penolakan vaksin Anda secara jelas dan spesifik].
- [Jika diperlukan, sertakan bukti atau referensi yang mendukung alasan Anda].
Saya menyadari bahwa penolakan vaksin ini mungkin berdampak pada [Sebutkan dampak yang mungkin terjadi]. Namun, saya tetap memutuskan untuk menolak vaksin karena [Sebutkan alasan kuat Anda].
Saya memahami bahwa keputusan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan saya siap menanggung segala risiko yang mungkin timbul akibat penolakan saya terhadap vaksin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menuliskan alasan penolakan vaksin Anda dengan jelas dan spesifik.
- Anda dapat menyertakan bukti atau referensi yang mendukung alasan Anda.
- Pastikan Anda memahami bahwa penolakan vaksin ini dapat berdampak pada Anda.
- Konsultasikan dengan dokter atau tenaga medis jika Anda memiliki pertanyaan atau kekhawatiran tentang vaksin.
