Contoh Surat Pernyataan Miskin dari Desa
Surat Pernyataan Miskin
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah penduduk Desa [Nama Desa], Kecamatan [Nama Kecamatan], Kabupaten [Nama Kabupaten] dan memang benar bahwa saya termasuk ke dalam golongan masyarakat miskin.
Hal ini dapat dibuktikan dengan:
- [Uraian kondisi ekonomi yang memprihatinkan]
- [Uraian kondisi sosial yang memprihatinkan]
- [Uraian pendapatan keluarga yang rendah]
- [Uraian jumlah tanggungan keluarga]
- [Uraian kondisi tempat tinggal yang kurang layak]
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya bersedia bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum jika pernyataan ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Nama Desa], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Silahkan isi bagian yang di dalam kurung siku dengan data diri Anda yang sebenarnya.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain terkait kondisi ekonomi, sosial, dan tempat tinggal Anda yang memprihatinkan.
- Pastikan Anda menandatangani surat pernyataan ini di hadapan saksi yang dapat dipercaya.
Penting:
Surat pernyataan miskin ini hanya sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan bantuan dari pemerintah atau lembaga sosial. Anda perlu melengkapi persyaratan lain yang ditentukan oleh pihak terkait.
