Contoh Surat Pernyataan Nama Dipakai Orang Lain
Surat pernyataan nama dipakai orang lain umumnya digunakan dalam berbagai keperluan, seperti:
- Melakukan permohonan identitas baru (KTP, SIM, Paspor, dll)
- Mendaftar ke suatu lembaga (Universitas, sekolah, instansi, dll)
- Melakukan pembukaan rekening bank
- Mengajukan gugatan hukum
Berikut contoh surat pernyataan nama dipakai orang lain:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap Anda] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir Anda] / [Tanggal Lahir Anda] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin Anda] Alamat : [Alamat Rumah Anda] Nomor Telepon : [Nomor Telepon Anda]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah pemilik nama [Nama yang Dipakai Orang Lain]
- Saya mengetahui bahwa ada orang lain yang menggunakan nama yang sama dengan saya, yaitu [Nama Lengkap Orang Lain] dengan alamat [Alamat Orang Lain].
- Saya tidak memiliki hubungan dengan orang tersebut dan tidak pernah memberikan izin kepada orang tersebut untuk menggunakan nama saya.
- Saya telah melakukan pencarian dan belum menemukan adanya data atau informasi mengenai orang tersebut yang menggunakan nama [Nama yang Dipakai Orang Lain] untuk tujuan lain selain identitas dirinya.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
**[Tempat], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Lengkap Anda (Ketik)]
Catatan:
- Silakan isi bagian yang di dalam kurung siku [ ] dengan informasi yang benar.
- Anda dapat memodifikasi isi surat pernyataan sesuai dengan keperluan dan kondisi Anda.
- Sebaiknya menyertakan dokumen pendukung seperti akta kelahiran, kartu keluarga, atau bukti identitas lain untuk memperkuat pernyataan Anda.
Tips:
- Pastikan surat pernyataan Anda dibuat dengan jelas, lengkap, dan mudah dipahami.
- Gunakan bahasa yang formal dan sopan.
- Periksalah kembali isi surat sebelum Anda tanda tangan.
