Contoh Surat Pernyataan Pengalihan BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan pengalihan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PESERTA BPJS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan : [Nomor Induk Kependudukan] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya [Nama Lengkap] selaku pemegang kartu BPJS Kesehatan dengan nomor [Nomor Kartu BPJS Kesehatan] menyatakan bahwa saya ingin [mengalikan/mengalihkan] keikutsertaan BPJS Kesehatan saya dari [Nama Faskes lama] ke [Nama Faskes Baru].
- Saya memahami dan menyetujui bahwa pengalihan keikutsertaan BPJS Kesehatan ini akan [mengakibatkan/menyebabkan/menimbulkan] perubahan [jenis layanan/penjaminan] yang saya terima.
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini.
- Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum yang berlaku jika dikemudian hari terbukti memberikan informasi yang tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
**[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Gantilah braket [ ] dengan informasi yang sesuai.
- Pastikan untuk mencantumkan nama lengkap dan nomor induk kependudukan Anda.
- Anda dapat menyertakan alasan pengalihan, misalnya karena pindah rumah atau ingin mendapatkan layanan yang lebih baik.
- Anda perlu menyerahkan surat pernyataan ini ke kantor BPJS Kesehatan atau Faskes baru.
Informasi Tambahan:
- Proses pengalihan BPJS Kesehatan umumnya memakan waktu [waktu proses] hari kerja.
- Anda dapat memantau proses pengalihan melalui website atau aplikasi BPJS Kesehatan.
- Pastikan Anda telah menghubungi Faskes baru untuk memastikan bahwa mereka menerima peserta baru.
Penting untuk diingat bahwa prosedur dan persyaratan pengalihan BPJS Kesehatan dapat berbeda antar daerah. Sehingga Anda disarankan untuk menghubungi kantor BPJS Kesehatan setempat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
