Contoh Surat Pernyataan Penonaktifan BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan penonaktifan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Instansi/Perusahaan]
[Alamat Instansi/Perusahaan]
[Nomor Telepon]
[Nomor Fax]
[Email]
[Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)]
[Alamat BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Penonaktifan Keikutsertaan BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Instansi/Perusahaan] yang beralamat di [Alamat Instansi/Perusahaan] ingin mengajukan permohonan penonaktifan keikutsertaan BPJS Kesehatan untuk [Nama Peserta]. Hal ini dikarenakan [alasan penonaktifan, contoh: Peserta telah bekerja di perusahaan lain yang telah memiliki BPJS Kesehatan, Peserta telah pindah domisili dan memilih untuk mengikuti BPJS Kesehatan di tempat tinggalnya yang baru, Peserta telah meninggal dunia].
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon dapat dilakukan penonaktifan keikutsertaan BPJS Kesehatan untuk [Nama Peserta] dengan Nomor Peserta [Nomor Peserta] terhitung sejak tanggal [tanggal penonaktifan].
Sebagai lampiran surat ini, kami sertakan:
- [Dokumen pendukung, contoh: Surat pengunduran diri, Surat keterangan pindah domisili, Surat kematian]
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan]
[Nama Instansi/Perusahaan]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Lampiran surat perlu disesuaikan dengan alasan penonaktifan.
- Pastikan surat tersebut ditandatangani oleh pihak yang berwenang.
Informasi Tambahan:
- Proses penonaktifan BPJS Kesehatan dapat dilakukan melalui kantor cabang BPJS Kesehatan terdekat atau secara online melalui website resmi BPJS Kesehatan.
- Anda dapat menghubungi call center BPJS Kesehatan di nomor 1500-400 untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
- Pastikan Anda telah melunasi semua kewajiban iuran BPJS Kesehatan sebelum melakukan penonaktifan.
Disclaimer: Contoh surat ini hanya sebagai referensi dan tidak memiliki kekuatan hukum.
