Contoh Surat Pernyataan Pergantian Nama
Surat pernyataan pergantian nama merupakan dokumen penting yang dibutuhkan untuk mengurus berbagai keperluan administrasi seperti mengganti identitas di KTP, SIM, paspor, dan dokumen penting lainnya. Berikut adalah contoh surat pernyataan pergantian nama:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya adalah pemilik identitas asli dengan nama [Nama Asli].
- Sejak [Tanggal] saya ingin mengganti nama saya menjadi [Nama Baru] dengan alasan [Alasan Pergantian Nama].
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang timbul dari pergantian nama ini.
- Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Keterangan:
- [Nama Lengkap] : Isi dengan nama lengkap Anda saat ini.
- [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] : Isi dengan tempat dan tanggal lahir Anda.
- [Jenis Kelamin] : Isi dengan jenis kelamin Anda.
- [Agama] : Isi dengan agama Anda.
- [Pekerjaan] : Isi dengan pekerjaan Anda.
- [Alamat Lengkap] : Isi dengan alamat lengkap Anda.
- [Nama Asli] : Isi dengan nama asli Anda yang tercantum di dokumen identitas.
- [Nama Baru] : Isi dengan nama baru yang Anda inginkan.
- [Tanggal] : Isi dengan tanggal mulai menggunakan nama baru.
- [Alasan Pergantian Nama] : Isi dengan alasan Anda ingin mengganti nama. Misalnya, karena pernikahan, pertimbangan pribadi, atau alasan lain.
- [Tempat], [Tanggal] : Isi dengan tempat dan tanggal pembuatan surat pernyataan.
Catatan:
- Anda perlu melampirkan surat pernyataan ini dengan dokumen lain yang diperlukan untuk mengurus pergantian nama, seperti akta kelahiran, surat keterangan dari pihak terkait, dan lain sebagainya.
- Anda juga perlu melakukan proses legalisasi surat pernyataan ini di kantor kelurahan atau kecamatan setempat.
- Pastikan untuk mencetak surat pernyataan ini di kertas bermaterai.
Penting untuk diingat bahwa setiap daerah mungkin memiliki persyaratan dan prosedur yang berbeda untuk proses pergantian nama. Pastikan untuk menanyakan informasi yang lebih detail kepada pihak berwenang di daerah Anda sebelum membuat surat pernyataan ini.
