Contoh Surat Pernyataan Perbaikan Akta Kelahiran

Brainly

4 min read

·

Oct 28, 2024

48

Share

Contoh Surat Pernyataan Perbaikan Akta Kelahiran

Surat pernyataan perbaikan akta kelahiran merupakan dokumen penting yang dibutuhkan untuk mengurus proses perubahan data pada akta kelahiran.

Berikut contoh surat pernyataan perbaikan akta kelahiran:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat/Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya adalah orang tua/wali dari [Nama Anak] yang tercantum dalam Akta Kelahiran Nomor [Nomor Akta Kelahiran] tanggal [Tanggal Akta Kelahiran].
2. Data pada Akta Kelahiran tersebut terdapat kesalahan yaitu [Sebutkan Kesalahan Data]
3. Kesalahan data tersebut terjadi karena [Sebutkan Alasan Kesalahan Data]
4. Untuk meluruskan kesalahan data tersebut, saya mengajukan permohonan perbaikan Akta Kelahiran dengan data yang benar sebagai berikut:
   • [Data yang Benar]
5. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya pernyatakan dalam surat ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

**[Tempat], [Tanggal]

[Tanda Tangan Orang Tua/Wali]

[Nama Tercetak]

Catatan:

• [Nama Lengkap]: Ganti dengan nama lengkap pembuat surat pernyataan.
• [Tempat/Tanggal Lahir]: Ganti dengan tempat dan tanggal lahir pembuat surat pernyataan.
• [Jenis Kelamin]: Ganti dengan jenis kelamin pembuat surat pernyataan.
• [Agama]: Ganti dengan agama pembuat surat pernyataan.
• [Kewarganegaraan]: Ganti dengan kewarganegaraan pembuat surat pernyataan.
• [Alamat Lengkap]: Ganti dengan alamat lengkap pembuat surat pernyataan.
• [Nomor Telepon]: Ganti dengan nomor telepon pembuat surat pernyataan.
• [Nama Anak]: Ganti dengan nama anak yang akta kelahirannya akan diperbaiki.
• [Nomor Akta Kelahiran]: Ganti dengan nomor akta kelahiran anak.
• [Tanggal Akta Kelahiran]: Ganti dengan tanggal akta kelahiran anak.
• [Sebutkan Kesalahan Data]: Ganti dengan kesalahan data yang terdapat pada akta kelahiran.
• [Sebutkan Alasan Kesalahan Data]: Ganti dengan alasan kesalahan data pada akta kelahiran.
• [Data yang Benar]: Ganti dengan data yang benar dan akan digunakan untuk memperbaiki akta kelahiran.

Selain surat pernyataan, Anda mungkin juga perlu melampirkan dokumen pendukung lainnya seperti:

• Akta Kelahiran Asli
• Kartu Keluarga
• Surat Keterangan dari Dokter/Bidan
• Surat Keterangan dari RT/RW
• Dokumen pendukung lainnya (jika diperlukan)

Pastikan untuk menyerahkan surat pernyataan dan dokumen pendukung ke kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) setempat.

Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat!