Contoh Surat Pernyataan Penolakan Imunisasi
Surat Pernyataan Penolakan Imunisasi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Alamat : [Alamat Lengkap] No. Telp : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk memberikan imunisasi kepada anak saya:
Nama : [Nama Anak] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
Alasan penolakan ini adalah:
- [Alasan Penolakan]
- [Alasan Penolakan]
- [Alasan Penolakan]
Saya memahami bahwa imunisasi merupakan upaya penting untuk melindungi anak dari penyakit berbahaya. Namun, saya memiliki keyakinan pribadi dan alasan medis yang kuat untuk menolak imunisasi.
Saya juga memahami bahwa penolakan imunisasi dapat berdampak pada kesehatan anak saya. Saya bersedia menanggung segala risiko dan konsekuensi atas keputusan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Surat pernyataan ini hanya contoh dan perlu disesuaikan dengan kondisi dan alasan masing-masing orang tua.
- Pastikan Anda telah berkonsultasi dengan dokter spesialis untuk mendapatkan informasi yang akurat dan lengkap mengenai imunisasi.
- Anda dapat menambahkan informasi lain seperti nama dan alamat fasilitas kesehatan tempat Anda menolak imunisasi.
- Anda juga dapat menyertakan bukti tertulis dari dokter yang menyatakan alasan medis penolakan.
Penting untuk diingat:
Penolakan imunisasi merupakan hak orang tua. Namun, Anda perlu memahami konsekuensi dari keputusan ini dan memastikan bahwa Anda telah mendapatkan informasi yang akurat dan lengkap mengenai imunisasi.
