Contoh Surat Pernyataan Rumah Sakit
Surat pernyataan rumah sakit merupakan dokumen resmi yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk menyatakan suatu hal yang berkaitan dengan pasien atau layanan yang diberikan. Surat pernyataan ini biasanya dibutuhkan untuk keperluan administrasi, hukum, atau lainnya.
Berikut beberapa contoh surat pernyataan rumah sakit:
1. Surat Pernyataan Kehilangan Kartu BPJS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Dokter] Jabatan : Dokter [Spesialis] Alamat : [Alamat Rumah Sakit]
Dengan ini menyatakan bahwa:
[Nama Pasien] No. Rekam Medis : [Nomor Rekam Medis] Alamat : [Alamat Pasien]
Telah kehilangan kartu BPJS Kesehatan dengan nomor [Nomor Kartu BPJS].
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Dokter] [Nama Dokter Tertera]
2. Surat Pernyataan Tidak Menerima Layanan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] No. Rekam Medis : [Nomor Rekam Medis] Alamat : [Alamat Pasien]
Dengan ini menyatakan bahwa:
Saya tidak menerima layanan [jenis layanan] di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] pada tanggal [tanggal].
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pasien] [Nama Pasien Tertera]
3. Surat Pernyataan Penolakan Perawatan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pasien] No. Rekam Medis : [Nomor Rekam Medis] Alamat : [Alamat Pasien]
Dengan ini menyatakan bahwa:
Saya menolak perawatan medis di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] dengan alasan [alasan penolakan].
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan Pasien] [Nama Pasien Tertera]
Catatan:
- Contoh surat pernyataan di atas hanyalah contoh dan dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan untuk menyertakan informasi yang akurat dan lengkap dalam surat pernyataan.
- Surat pernyataan harus ditandatangani oleh pihak yang berwenang, baik dokter, pasien, atau pihak terkait lainnya.
- Sebaiknya konsultasikan dengan pihak rumah sakit untuk mendapatkan informasi lebih lanjut terkait pembuatan surat pernyataan.
