Contoh Surat Pernyataan Bukan ASN
Berikut adalah contoh surat pernyataan bukan ASN yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] NIK : [Nomor Induk Kependudukan] Jabatan : [Jabatan] Instansi : [Nama Instansi]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), dan tidak terikat dengan suatu ikatan dinas di instansi pemerintahan manapun.
- Saya bukan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), dan tidak sedang mengikuti proses seleksi penerimaan CPNS.
- Saya bukan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN), dan tidak sedang melaksanakan tugas di instansi pemerintahan dalam bentuk apapun selain sebagai [Jabatan] di [Nama Instansi].
- Saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan Pejabat Pengambil Keputusan (PPK) di [Nama Instansi].
- Saya tidak pernah terlibat dalam kasus hukum atau pidana yang merugikan instansi atau negara.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenarannya. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
[Tempat, Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tertera]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Pastikan isi surat pernyataan sesuai dengan kondisi Anda dan tidak mengandung unsur kebohongan.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang dirasa perlu dalam surat pernyataan ini.
- Pastikan surat pernyataan ditandatangani dan diketahui oleh pihak yang berwenang.
Penting untuk diingat:
- Setiap instansi atau lembaga memiliki persyaratan dan format surat pernyataan yang berbeda.
- Segera hubungi instansi atau lembaga terkait untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang persyaratan dan format surat pernyataan yang dibutuhkan.
- Pastikan Anda memahami dan memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan.
