Contoh Surat Pernyataan Calon BPD Desa
Berikut contoh surat pernyataan calon BPD desa yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Desa], [Tanggal]
Kepada Yth.
Panitia Pemilihan BPD Desa [Nama Desa]
Di Tempat
Perihal: Pernyataan Calon BPD Desa [Nama Desa]
Dengan ini saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : [Nama Lengkap]
- Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin]
- Agama : [Agama]
- Alamat : [Alamat Lengkap]
- No. Telepon : [Nomor Telepon]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya bersedia menjadi calon BPD Desa [Nama Desa] pada Pemilihan BPD Periode [Periode]
- Saya bersedia mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam Pemilihan BPD Desa [Nama Desa]
- Saya bersedia menjalankan tugas dan kewajiban sebagai BPD Desa [Nama Desa] dengan penuh tanggung jawab dan amanah
- Saya tidak sedang menjalani hukuman pidana
- Saya bersedia untuk mengundurkan diri dari jabatan sebagai calon BPD Desa [Nama Desa] apabila:
- Saya tidak memenuhi syarat sebagai calon BPD
- Saya terbukti melakukan pelanggaran dalam Pemilihan BPD
- Saya tidak dapat menjalankan tugas dan kewajiban sebagai BPD Desa [Nama Desa]
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan Calon BPD]
[Nama Lengkap Calon BPD]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat pernyataan ini dengan kebutuhan dan ketentuan yang berlaku di desa Anda.
- Pastikan Anda menyertakan tanda tangan dan nama lengkap Anda pada surat pernyataan ini.
- Anda dapat menyertakan fotokopi KTP dan surat keterangan sehat sebagai lampiran.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat.